案情
原告：李某
被告：淮安市某医院
        李某与张某原系夫妻关系，双方婚后未生育子女，张某的父母早于张某死亡。张某因“少语、少动、心情差、烦躁7月，加重1周”，于2018年9月11日在家人陪同下入住淮安市某医院治疗，入院诊断为“中度抑郁发作、2型糖尿病”，张某入住开放式管理病房，患者由家属24小时陪护，患者行动比较自由，可以在家属陪护下自由进出病房。2018年9月26日，张某试图跳楼，被医护人员及家人及时制止。事后，淮安市某医院向患者家属建议将患者转至封闭病房进一步治疗，患者家属拒绝。2018年10月13日中午，张某在走廊独自散步。12时48分，值班护士听到有人呼叫，发现患者站在病房活动室窗外欲往下跳，家属正拉着患者手腕予以劝阻，值班护士立即上前和家属一起拉住患者，同时呼叫病房其他人员帮助。张某挣脱拉拽，身体后仰从六楼坠至二楼平台。淮安市某医院立即组织人员实施抢救，约1小时后，抢救无效死亡。淮安市卫生和计划生育委员会对张某的死亡进行了专项调查，认为院方对患者、诊疗符合相关诊断标准与管理规范。患者的死亡，一是患者家属未尽到陪护职责；二是该患者死亡系自杀，其死亡是其本人故意造成的，与院方诊疗行为无任何关系。李某诉至法院要求淮安市某医院赔偿死亡赔偿金等计54万余元。
审判 
        淮安市清江浦区人民法院一审认为，张某经家属、医院值班护士及其他病员一起拉住并予以劝阻，仍强行挣脱拉拽，身体后仰从六楼坠至二楼平台，说明其自杀的心愿非常强烈，死亡的结果是张某自杀行为造成的。此外，张某因患中度抑郁，在开放式病房住院治疗，开放式病房治疗要求家属24小时陪护，但是患者家属未能严格履行陪护职责，存在一定不当之处。淮安市某医院作为精神病专科医院，对病人住院期间的安全管理具有非同一般的注意义务，并应采取相应的预防措施，本案所涉及的病房活动室窗户，虽然安装了限位装置，但当日，张某却从活动室窗户跳楼自杀，说明淮安市某医院在防范精神病患者自杀的设施及对病人的管理上存在疏忽。综上，对张某的死亡，本院酌定由淮安市某医院承担小部分责任，酌情确定淮安市某医院赔偿李书香90000元。 
        一审宣判后，淮安市某医院以其本身不存在过错，已尽到安全保障义务为由提起上诉。淮安市中级人民法院经审理认为，对于张某的自杀死亡，淮安市某医院应承担责任。理由是，张某系患有抑郁症入院治疗，且在住院期间，已经有过一次自杀行为，对此类病人，淮安市某医院作为精神病专科医院，应对病人住院期间的安全管理具有非同一般的注意义务，并采取相应的预防措施。虽然淮安市某医院主张其活动室的安装限位窗户，但该活动室作为一公共场所，其开放关闭是有明确的时间限制的，本案事故的发生系在活动室非开放时间，且无人监管，使得张某自由进入并通过窗户跳楼致死，证明淮安市某医院对公共活动空间的管理及活动室的设施存在疏漏，该过失对张某的死亡存在直接因果关系，故淮安市某医院应对其未尽安全管理职责产生的损害后果承担相应的责任，因张某自杀根本原因是其自身意愿所致，且其本人家属在陪护方面存在重大纰漏，一审法院基于此酌定上诉人赔偿9万元并无不当。故驳回上诉，维持原判。
评析
关于本案中淮安市某医院是否需要承担责任存在两种意见。 
        第一种意见认为，在精神专科医院的治疗的均是精神方面有严重疾病的人，张某自杀愿望强烈，死亡结果是张某自杀所致，淮安市某医院的公共活动室已安装限位窗户，已经尽到了相关安全保障义务，如果要求淮安市某医院尽到更高的注意义务，则加重了其安全保障义务的负担，可能会不利于精神病人的病情治疗和恢复。 
        第二种意见认为，虽然张某的死亡是自杀行为所致，其家属未能尽到相关的监护责任，但淮安市某医院在张某已经有过一次自杀行为的情况下，未能采取相应措施，且公共活动室在不应开放的时间内开放，淮安市某医院对公共活动空间的管理及活动室的设施存在疏漏，应承担相应责任。
笔者同意第二种意见，理由如下：
1、关于精神专科医院的安全保障义务的法律性质和归责原则 
        我们认为，虽然《侵权责任法》对精神专科医院的安全保障义务并未明确规定，但其与学校或其他教育机构对无民事行为能力人和限制民事行为能力人的管理责任相当，应理解为法律规定的义务或合同约定的义务。精神专科医院对患者的安全保障义务，以及学校或其他教育机构对无民事行为能力人和限制民事行为能力人的管理责任均与监护人的监护职责不同，它是一种管理和安全保障的责任。对精神专科医院在日常管理和诊疗活动中违反安全保障义务的，应适用过错责任原则进行归责。目前，我国法律对安全保障义务的规定主要体现在以下法律及司法解释中，根据《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第六条规定，“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织、未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”该条首次规定了公共场所的安全保障义务，未尽到安全保障义务的，要承担直接的侵权责任。《侵权责任法》第三十七条规定，“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。”该条又增加了存在第三人侵权时，公共场所管理人或公共活动组织者的补充责任。《侵权责任法》第三十八条、三十九条、第四十条规定的是学校和其他教育机构的侵权责任。第三十七条规定的公共场所管理人或公共活动组织者的补充责任与第四十条规定的教育机构的补充责任类似，即无民事行为能力人或者限制民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间，受到幼儿园或者其他教育机构以外的人员人身损害的，教育机构未尽到管理责任的，应承担相应的补充责任。《侵权责任法》及相关司法解释虽未明确规定精神专科医院的安全保障义务，我们认为，对精神专科医院发生违反安全保障义务的情形时，可综合参照《侵权责任法》第三十七条至第四十条的规定，来确定安全保障义务的责任承担和归责原则问题，即精神专科医院收治的患者多为精神方面存在疾病的患者，从行为能力上讲，精神疾病患者可能为无民事行为人或者限制民事行为能力人，对无民事行为能力人，如在日常管理和诊疗活动中未尽到安全保障义务导致患者发生人身损害时，可适用过错推定原则；对限制民事行为能力人，可适用过错责任原则；对患者在医院期间遭受医院之外的第三人侵害的，可适用与其过错相当的补充责任原则。具体的过错大小和责任比例要根据具体案情具体分析。就本案而言，张某死亡系其自杀行为直接导致，淮安市某医院只承担了与其管理瑕疵相当的安全保障责任，过错较小。
2、关于精神专科医院的安全保障义务的范围 
        精神专科医院的安全保障义务范围主要体现在以下四个方面：首先，对医院设施、设备的安全保障义务。精神专科医院的患者在行为能力和认知能力方面具有其特殊性，可能会有一些过激的行为，因此对医院的设施、设备要求较高，要保证患者的人身安全。比如窗户应设置限位装置、排查病人有无携带危险物品、对患者家属递转的食品、药品等进行检查、水、电装置是否存在危险等。其次，约束性医疗措施的安全保障义务。基于治疗的需要，对患者可能要采取一些约束或者隔离措施，该类治疗措施一般会限制患者人身或活动自由，精神专科医院在处理此类突发事故时不能超越必要限度，以免处置不当发生人身安全事故。其次，对精神患者危险行为的安全保障义务。精神障碍患者可能会有抑郁、妄想、兴奋等症状，可能会有自杀、自残等倾向，这类行为一是会危及患者自身安全，也可能会对其他患者人身安全产生威胁，该类行为难以防范，这就要求精神专科医院在看护该类患者时须尽到高度的注意义务。再次，对第三人负有的安全保障义务。精神专科医院有封闭式病房，也有开放式病房，开放式病房允许家属探视和陪护，鉴于精神患者的特殊性、行为的突发性、危险性，精神专科医院作为医疗场所，要确保除医护人员、患者以外的包括患者家属在内的第三人免遭人身意外伤害。
3、关于精神专科医院的安全保障义务的合理限度 
        司法实践中，对安全保障义务责任的有无和大小之所以会产生分歧，大多是因为法官在分析具体案件时对安全保障义务的合理限度认知上存在偏差。对精神专科医院的安全保障义务而言，所谓合理限度应包括医院在理性认知基础上应当能够预见的风险和义务，也应当包括患者或者患者家属能够预见的本身应承受的风险和义务，如精神障碍患者入住精神专科医院，其家属应当能够预见到医院约束性措施的必要性及风险，故在出现因约束性措施致使人身伤害的情况下，要考虑患者本人及家属应承担的风险，具体分析是否需要加重或减轻医院的安全保障责任。 
        本案中，之所以让淮安市某医院承担一小部分责任，即综合考虑了医院设施和管理方面的瑕疵、患者本人的自杀行为等情况，对医院的高度注意义务和安全保障义务进行合理的认知得出。
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