授 权 委 托 书
 
 

                   人民法院：

你院受理的                            与我

一案，依照法律规定，特委托

（性别：          年龄：      工作单位：

  职业：          住址：                              ）为我的诉讼代理人。

        委托事项和权限如下：
 
 
 
 
 

委托人：

                                                                   受委托人：
 

                                                                          年    月    日
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